カウンセリング予約

ご来院をご希望の患者様は、以下のフォームにご記入ください。折り返しご連絡させていただきます。
近日のご予約はお電話でご予約ください。
メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合があります。数日経過しても確認メールが届かない場合は、再度お申し込みいただくか、お電話にてお問い合わせください。
※「プライバシーポリシー」をお読みください。
必須 は必須項目となります。

お急ぎの方はフリーダイヤル0120-822-190診療時間:11:00~20:00

  • ① 入力
  • ② 内容確認
  • ③ 送信完了

お手数ですが下記のフォームに必要事項をご記入のうえご予約ください。

予約希望日 必須
ご来院の方はご記入下さい。
■ 第1希望
 月 日時間 
■ 第2希望
 月 日時間 
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フリガナ 必須
電話番号 必須
携帯可

※日中ご対応可能な番号をお願い致します。
※予約調整のため御連絡差し上げる場合がございます。

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複数選択可
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具体的なご相談内容をお聞かせ下さい。

画像診断について

ルーチェクリニック銀座では、画像診断での
ご案内も行っております。治療部位の写真による回答を希望される方は、画像をお送りください。
※画像送信は必須ではありません。

診断に必要な画像の種類

遠隔地の方のために治療部位の写真をお送りいただく画像診断をご希望の方は下記のお写真のご用意をお願い致します。
画像送信によるご相談を希望される方は、以下の5部位の画像をご用意いただき、次の画面へお進み下さい。最後に画像を送信する方法をご案内致します。
※部位/1.正面から 2.右から 3.左から 4.真上から 5.後方から

下記の撮影方法に合わせて頭部のお写真をQRコードかメールアドレス[ ]までお送りください。

画像診断用撮影方法

  • ご希望のヘアラインを水性ペンで引いてください。
    ご希望のヘアラインを水性ペンで引いてください。
  • 左右のこめかみを結ぶようにして巻き尺を皮膚に密着させて、正面から写真をお撮りください。
    左右のこめかみを結ぶようにして巻き尺を皮膚に密着させて、正面から写真をお撮りください。
  • 眉間から頭頂部にかけて巻き尺を皮膚に密着させて、正面と左右の写真をお撮りください。
  • 眉間から頭頂部にかけて巻き尺を皮膚に密着させて、正面と左右の写真をお撮りください。
  • 眉間から頭頂部にかけて巻き尺を皮膚に密着させて、正面と左右の写真をお撮りください。
  • 眉間から頭頂部にかけて巻き尺を皮膚に密着させて、正面と左右の写真をお撮りください。

  • ④眉間から頭頂部(つむじ付近)にかけて巻き尺を皮膚に密着させてお撮りください。
    眉間から頭頂部(つむじ付近)にかけて巻き尺を皮膚に密着させてお撮りください。
  •  ⑤後頭部の写真をお撮りください。
    後頭部の写真をお撮りください。

【悪い例】

  • 定規を利用した場合や、植毛希望範囲が不鮮明(髪の毛で隠れている場合や水性ペンでラインが引いてないなど)ですと正確な画像診断が難しくなります。
  • 定規を利用した場合や、植毛希望範囲が不鮮明
    (髪の毛で隠れている場合や水性ペンでラインが引いてないなど)ですと正確な画像診断が難しくなります。

【注意】
メール内に、【お住まいの都道府県名】【お名前(フルネーム)】【年齢】【ご連絡先電話番号】を必ず明記してください。
また、ドメイン指定拒否や、パソコンからのメールを受信しない設定にしている方は解除した上でお送りください。

アクセス
東京都中央区銀座4丁目3番6号
G4 BRICKS BLD. 5階
最寄駅:銀座駅B4出口 徒歩1分
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